DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i imię / jednostka ............................................................................
Adres: .........................................................................................................
Nr telefonu: ......................................
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 roku (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORAMCJI:*
dostęp do przeglądania informacji w Komendzie
kserokopia
pliki komputerowe
RODZAJ NOŚNIKA:
dyskietka 3,5
CD-ROM
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres: ........................................................
Przesłanie informacji pocztą pod adres**..........................................................................
...........................................................................
Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
..................................................... ........................................................
(miejscowość, data podpis wnioskodawcy)
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
**wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Komenda Miejska zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.
